出生年月

联系电话

籍贯

民族

家庭住址及父母电话

休学时间

年    月   日至     年  月   日 （一年为限，入伍者除外）

休学原因

1、 个人原因-出国（ ）

2、 个人原因-创业/工作实践（ ）

3、 个人原因-疾病（   ）

4、 个人原因-学习困难（   ）

5、 参军入伍（   ）

6、 其他原因：

学生签名：                     家长签名：

（注：家长无法签字的，辅导员经与家长联系后写明情况并签名）

是否由于心理或精神疾病休学：□ 是  □ 否 （辅导员签名）

所在学院

意见

书记签名：         （公章）   年   月   日

学生事务

部意见

负责人签名：   （公章）     年   月   日

教务部

意见

负责人签名：   （公章）   年   月 日